Hashimoto ensefalopatisi ile ilişkili antikor; alfa-enolaz otoantikorlarıdır

Hashimoto enfesalopatisi (HE); nöropsikiyatrik semptomlar ve yüksek antitiroid antikor seviyeleri ile karakterize olan, kendine özgü radyolojik ya da EEG bulguları olmayan ve steroid tedavisiyle hızlı bir klinik düzelme gözlenen bir bozukluktur.

HE; konfüzyon, stupor, koma, inme benzeri tablolar, titreme, epileptik nöbetler, miyoklonus, davranış değişiklikleri, varsanı ve hezeyan gibi pek çok farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilmektedir. Hastalığın kadınlarda daha sık görülmesi, beyin omurilik sıvısında enflamasyon bulgularına rastlanabilmesi, steroid tedavisine iyi yanıt vermesi ve diğer otoimmüne hastalıklarla birlikte görülebilmesi otoimmünitenin bu bozukluğun gelişiminde üzerinde önemle durulması gereken bir olgu olduğunu düşündürmektedir.

HE’nin geniş bir yelpazeyi içeren klinik görünümlerle kendini gösterebilmesi, spesifik görüntüleme bulgularının olmaması, patogenezinin henüz tam olarak anlaşılamamasından dolayı bu sendroma ilişkin tanı koymada gecikilebileceği hatta bazı olgularda bu tanının atlanabileceği, erken tanı konulması halinde ise steroid tedavisiyle hızlı ve dramatik bir iyileşme gözlenebileceği düşünülmektedir.

Hashimoto ensefalopatisi (HE) ilk kez 1966 yılında Brain ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olan, yüksek serum antitiroid antikor değerleri ile ilişkili otoimmun etiyolojiye bağlı olarak geliştiği düşünülen, ensefalopati tablosu şeklinde klinik bulgular veren bir sendromdur. Nadir olarak görülen bu sendroma ilişkin yapılan hastane tabanlı bir epidemiyolojik çalışmada HE’nin prevalansı yaklaşık olarak 100.000’de 2.1 olarak bildirilmiştir. Sendrom daha çok orta yaşlarda görülürken hastaların %20’sinde 18 yaşından önce görülebilmektedir bununla birlikte kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha sık olarak görülmektedir.

HE, konfüzyon, stupor, koma, inme benzeri tablolar, titreme, epileptik nöbetler, miyoklonus, davranış değişiklikleri, varsanı ve hezeyan gibi pek çok farklı nöropsikiyatrik klinik görünümlerle ortaya çıkabilmektedir. Yapılan çalışmalara göre bu geniş klinik görüngüler iki sınıfa ayrılmıştır. İlki, inme benzeri bulgular, epileptik nöbetler ya da kognitif bozukluklar gibi akut görünümlerle kendini gösteren vaskülitik tip, diğeri ise psikotik ve demansiyel bulgularla daha sinsi bir şekilde beliren ve olguların yaklaşık %75’inde görülen diffüz progresif tiptir. Sendromun patogenezine yönelik çeşitli görüşler vardır. Otoimmün vaskülit, beyin-tiroid antijenlerine karşı gelişen otoantikorlar, ensefalomiyelit ile ilişkili demiyelinizasyon, serebral hipoperfüzyon gibi pek çok farklı mekanizmanın sendromun gelişiminde etkili olduğu öne sürülmektedir. Sendromun geniş bir yelpazede farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilmesi ve patogenezine yönelik düşüncelerin henüz iddialardan öteye geçememesine rağmen literatüre baktığımızda HE tanısı konulabilmesi için belirli ortak kriterler oluştuğunu görebiliriz. Bunlardan ilki, daha önce bahsettiğimiz nöropsikiyatrik bulguların olması ve bu bulguların başka bir hastalıkla açıklanamaması, ikincisi belirtiler devam ederken yüksek serum tiroid otoantikorlarının saptanması, üçüncüsü ise belirtilerin steroid tedavisine hızlı bir şekilde yanıt vermesidir. Steroid tedavisi ile klinik düzelme o kadar dramatiktir ki sendromun adı ‘otoimmun tiroiditle ilişkili steroide yanıt veren ensefalopati’ olarak da tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda bugüne kadar sendroma spesifik bir elektroensefalografi (EEG) ya da görüntüleme bulgusu belirlenememiştir. EEG ya da kranyal görüntülemeler ayırıcı tanıda diğer hastalıkları dışlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte HE hastalarında yapılan beyin-omurilik sıvısı (BOS) incelemelerinde, BOS’ da protein artışı ve tiroid antikorları bulunduğu bildirilmiştir. HE’nin pek çok farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilmesi, spesifik görüntüleme bulgularının olmaması, patogenezinin henüz tam olarak anlaşılamamasından dolayı bu sendroma ilişkin tanı koymada gecikilebileceği hatta bazı olgularda bu tanının atlanabileceği, doğru tanı konulması halinde steroid tedavisiyle hızlı ve dramatik bir iyileşme gözlenebileceği ve ilk olarak 1966 yılında tanımlanmasına rağmen günümüze kadar sınırlı sayıda olgu bildirilmiştir.

Hashimoto ensefalopatisi, nöropsikiyatrik semptomlar ve yüksek anti-tiroid otoantikor seviyeleri ile karakterize olan, bozukluğa özgü radyolojik ya da elektroensefalografi (EEG) bulguları olmayan ve steroid tedavisiyle hızlı bir klinik düzelme gözlenen bir bozukluktur. Hastalığın kadınlarda daha sık görülmesi, beyin omurilik sıvısında enflamasyon bulgularına rastlanabilmesi, steroid tedavisine iyi yanıt vermesi, ve myasteni gravis, glomerulonefrit, primer biliyer siroz, pernisiyöz anemi gibi diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilmesi otoimmünitenin bu bozukluğun gelişiminde üzerinde önemle durulması gereken bir olgu olduğunu düşündürmektedir. Archambeaud ve arkadaşları (10) yaptıkları bir çalışmada, HE olgularının %16’sında sedimentasyon, CRP ve antinükleer antikor (ANA) yüksekliği saptandığını ve HE’nin sarkodiyoz, psöriyatik artrit ve sikka sendromu gibi otoimmün hastalıklarla birliktelik gösterebileceğini bildirmişlerdir. Olgumuzda yapılan otoantikor tetkikinde anti TPO, TRAB ve TG değerleri yüksek olarak saptanmıştı. Bu otoantikorlardan anti TPO ve TG Hashimoto hastalığına özgüllüğü daha yüksek iken TRAB daha çok Graves hastalığıyla ilişkilendirilmektedir fakat Hashimoto tiroiditi hastalarının %14’ünde TRAB pozitifliği olduğu bilinmektedir (11). Tiroid antikolarının patogenezdeki rolü açıkça bilinmemektedir. Antikoların beyin dokusunu ya da sinir hücresi fonksiyonlarını etkilediğine yönelik bir bulgu ya da bozukluğa ait nöropsikiyatrik belirtilerle antikor düzeyleri arasında doğrudan bir ilişki varlığı henüz bilimsel olarak kanıtlanabilmiş durumda değildir. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda HE’nin endotelyal enflamasyon hasarına ya da immün kompleks birikimine bağlı olarak gelişen bir otoimmün serebral vaskülit tablosu oluşturabileceği bildirilmiştir. Otoimmüniteye yönelik çalışmalarda, glikoliz reaksiyonlarında rol alan alfa enolaz enziminin amino-terminaline yönelik bir antikorun bu bozukluğun biyo-belirteci olabileceği bildirilmiştir. HE olan Hashimoto tiroiditi hastaları, HE olmayan Hashimoto tiroiditi hastaları ve sağlıklı kontrol grupları ile yapılan bir çalışmada alfa enolaza karşı oluşan antikorun, HE hastalarında diğer gruplara göre belirgin derecede yüksek olduğu bildirilmiştir.

Alfa enolaz antijeninin, beyin ve tiroid dokusuna ek olarak endotel hücrelerinde de bulunması HE patogenezine yönelik otoimmün serebral vaskülit düşüncesini desteklemektedir. HE hastalarına yapılan tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografi (PET) görüntülemelerinde kortikal hipoperfüzyon olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır ve yazarlar, bu durumu, immün kompleks ya da antikor birikimine bağlı olarak gelişen mikro-dolaşım bozukluğuna bağlı olarak oluşabileceği şeklinde yorumlamışlardır.